Huisartsenpraktijk Antarus is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Telefoonnummer: 020-6315280 Spoed kies 1 Recepten kies 2

Welkom bij huisartsenpraktijk Antarus
Zorgaanbod praktijk
Herhaalrecepten
Telefonische bereikbaarheid
Patiëntenomgeving
Patiëntenomgeving: Kinderen hebben een eigen account nodig
Medewerkers
Eigen risico 2025
Avond-, nacht- en weekenddienst
Nieuws
Patiëntenvragenlijst
Uw medisch dossier zelf online bekijken
Uw medische gegevens elektronisch delen?
Chronische zorg via een zorggroep
Privacy reglement praktijk
Routebeschrijving
Contactformulier
Klachtenformulier
Klachtenregeling WKKGZ

Inschrijfformulier

De praktijk is alleen open voor de inschrijving van: nieuwe gezinsleden (pasgeboren kinderen of een partner) van al ingeschreven patiënten; patiënten die recent in ons gebied zijn komen wonen en nog geen huisarts hebben. Ons gebied is postcode: 1033, 1035, 1036 en 1034 (in overleg); patiënten die nog geen huisarts hebben.

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletters
Roepnaam*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Geboorteplaats
Beroep
Burgerlijke staat

Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
E-mail*

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Naam zorgverzekeraar*
Verzekeringsnummer*
Verzekering begindatum*
MM slash DD slash JJJJ
BurgerServiceNummer*

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Naam
Adres
Plaats
Telefoonnummer
E-mail
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Naam
Adres
Telefoonnummer
Plaats
E-mail

Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
- Ja
- Nee
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
- Ja
- Nee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Suikerziekte
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Hart/vaatziekte
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Nierziekte
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Hoge bloeddruk
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Astma of COPD
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Epilepsie
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Andere ziekten Bij u In uw familie
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
- Ja
- Nee
Welke?
Krijgt u een griepvaccinatie?
- Ja
- Nee
Waarom?
Bent u onder behandeling van een specialist?
- Ja
- Nee
Bij wie / welk ziekenhuis
Bent u wel eens geopereerd?
- Ja
- Nee
Waaraan en wanneer?
Heeft u ooit een ongeval gehad?
- Ja
- Nee
Wanneer?
Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl
Rookt u?
- Ja
- Nee
Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?
Gebruikt u alcohol?
- Ja
- Nee
Hoeveel consumpties per dag/ per week?
Gebruikt u drugs?
- Ja
- Nee
Welke?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
- Ja
- Nee
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
- Ja
- Nee
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
- Nee, nooit
- Nee, tenzij
- Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling
- Ja, onder voorbehoud
Tenzij
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
- Nee, nooit
- Nee, tenzij
- Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling
- Ja, onder voorbehoud
Tenzij
Overige opmerkingen
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven**
- Ja
Recaptcha
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletters
Roepnaam*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Geboorteplaats
Beroep
Burgerlijke staat

Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
E-mail*

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Naam zorgverzekeraar*
Verzekeringsnummer*
Verzekering begindatum*
MM slash DD slash JJJJ
BurgerServiceNummer*

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Naam
Adres
Plaats
Telefoonnummer
E-mail
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Naam
Adres
Telefoonnummer
Plaats
E-mail

Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
- Ja
- Nee
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
- Ja
- Nee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Suikerziekte
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Hart/vaatziekte
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Nierziekte
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Hoge bloeddruk
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Astma of COPD
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Epilepsie
Bij u
- Ja
- Nee
In uw familie
- Ja
- Nee
Andere ziekten Bij u In uw familie
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
- Ja
- Nee
Welke?
Krijgt u een griepvaccinatie?
- Ja
- Nee
Waarom?
Bent u onder behandeling van een specialist?
- Ja
- Nee
Bij wie / welk ziekenhuis
Bent u wel eens geopereerd?
- Ja
- Nee
Waaraan en wanneer?
Heeft u ooit een ongeval gehad?
- Ja
- Nee
Wanneer?
Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl
Rookt u?
- Ja
- Nee
Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?
Gebruikt u alcohol?
- Ja
- Nee
Hoeveel consumpties per dag/ per week?
Gebruikt u drugs?
- Ja
- Nee
Welke?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
- Ja
- Nee
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
- Ja
- Nee
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
- Nee, nooit
- Nee, tenzij
- Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling
- Ja, onder voorbehoud
Tenzij
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
- Nee, nooit
- Nee, tenzij
- Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling
- Ja, onder voorbehoud
Tenzij
Overige opmerkingen
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven**
- Ja
Recaptcha
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Welkom bij huisartsenpraktijk Antarus
Zorgaanbod praktijk
Herhaalrecepten
Telefonische bereikbaarheid
Patiëntenomgeving
Patiëntenomgeving: Kinderen hebben een eigen account nodig
Medewerkers
Eigen risico 2025
Avond-, nacht- en weekenddienst
Nieuws
Patiëntenvragenlijst
Uw medisch dossier zelf online bekijken
Uw medische gegevens elektronisch delen?
Chronische zorg via een zorggroep
Privacy reglement praktijk
Routebeschrijving
Contactformulier
Klachtenformulier
Klachtenregeling WKKGZ

Huisartsenpraktijk Antarus

Meteorensingel 35
1033 CB Amsterdam

Telefoon: 020 631 52 80

KvK: 68978561

AGB code zorgverlener 01101389

AGB code praktijk 01008080

Email: info@huisartsenpraktijkantarus.nl

E-mail voor zorgverleners: huisartspraktijkvanessenrubingh@ringamsterdam.nl

Routebeschrijving klik hier

Patiëntenomgeving
Patiëntenomgeving: Kinderen hebben een eigen account nodig
Telefonische bereikbaarheid
Zorgaanbod praktijk
Inschrijfformulier
Patiëntenvragenlijst
Wachtwoord vergeten
Uw medisch dossier zelf online bekijken
Uw medische gegevens elektronisch delen?
Eigen risico 2025
Klachtenregeling WKKGZ
Klachtenregeling
Privacy reglement praktijk
Privacyverklaring
Cookiewetgeving
Beheer

Geneesmiddel en/of hulpstof	Bijwerking

Naam geneesmiddel	Hoeveel mg	Gebruik per dag

Welk geneesmiddel geeft problemen?	Welk probleem heeft u?

Andere ziekten	Bij u	In uw familie