Inschrijfformulier

 

Welkom in huisartsenpraktijk Antarus

 

We stellen het op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Wilt u deze langsbrengen bij de assistente? Neemt u dan ook uw verzekeringskaartje en identiteitspapieren mee, deze hebben we nodig om u definitief in te schrijven. 

 

Wilt u uw vorige huisarts vragen het medische dossier naar ons toe te sturen, graag ook uw ziekenhuisponsplaatje laten veranderen en onze praktijk als uw huisarts laten noteren.

        


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening